Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол ведення хворих на піонефроз

МКХ-10: N13.6.

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Піонефроз» призначений для застосування у системі охорони здоров’я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

III. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Піонефроз» створений за вимогами міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я; 10 перегляд, том 1, частина 2.
Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Піонефроз», розроблений для вирішення наступних завдань:
- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із піонефрозом;
- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із піонефрозом;
- забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості надання медичної допомоги пацієнтам у медичних закладах на території України у рамках державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.
Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади всіх рівнів (хірургічні відділення центральних районних лікарень, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення)).
Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із піонефрозом.

IV. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Піонефроз» підготовлений колективом авторів кафедри урології та нефрології Одеського державного медичного університету (65100, м.Одеса, пров. Валіхівський, 2) і урологічного відділення міської клінічної лікарні №10, м.Одеса (65074, вул. Малиновського 61).
Завідуючий кафедрою – доктор мед. наук., професор Костєв Федір Іванович, тел. 67-74-06.
Асистент кафедри – к.мед.н. Грабазюк Віктор Степанович, тел. 61-92-08.
Асистент кафедри – к.мед.н. Ухаль Олена Михайлівна, тел. 715-82-89.
Завідуючий урологічним відділенням № 1 міської клінічної лікарні № 10 м.Одеса, лікар вищої кваліфікаційної категорії Ілляшенко Сергій Анатолійович, тел. 61-92-09.
Старший лаборант кафедри – Шостак Максим Володимирович, тел. 777-46-36.

V. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Піонефроз – це термінальна стадія неспецифічного або специфічного запалення нирки, при якому в ниркових порожнинах накопичується гній і настає деструкція паренхіми з повною втратою здатності нирки до функції.

Етіологія і патогенез, патоморфологія

Піонефроз зумовлений інфікуванням нирки гематогенним або висхідним шляхом різними мікроорганізмами, частіше кишковою паличкою, стафілококом, стрептококом, мікобактеріями туберкульозу, а його розвитку сприяють стійкі порушення відтоку сечі та гною верхніми сечовими шляхами.
При оцінці клінічного перебігу піонефрозу враховують етіологічний фактор та особливості патогенезу: гнійний обструктивно-ретенційний пієлонефрит (гострий, хронічний), гнійно-некротичний прогресуючий папіліт, злоякісний перебіг часто рецидивуючого пієлонефриту, ускладнення травматичних уражень нирки, ускладнення специфічного інфекційно-запального процесу нирки, неясний генез розвитку захворювання.

Патогенез і патоморфологічний розвиток, а також клінічні прояви, залежать від характеру первинного захворювання. Серед причин піонефрозу:
• Сечокам’яна хвороба (N20).
• Аномалії сечових шляхів (обструктивні):
- аномалії мисково-сечовідного сегменту та гідронефроз (Q62.0, N13.0 – N13.3);
- мегауретер (Q62.2);
- уретероцеле (Q62.3);
- міхурово-сечовідний рефлюкс (Q62.7);
- перешкоди в нижніх відділах сечових шляхів (Q64.2, N31.9).
• Захворювання, що ускладнюються порушенням відтоку сечі та гною з нирок:
- пухлини верхніх сечових шляхів;
- ретроперитонеальний фіброз;
- неопластичні периуретерити.
• Специфічні захворювання нирок:
- Туберкульозний піонефроз (А18.1):
- полікавернозний туберкульоз (ІІІ стадія).
- Актиномікотичний піонефроз (А42.8):
- актиномікоз нирок (ІІІ стадія).
Морфологічні ознаки. Нирка при піонефрозі має великі розміри, навколо нирки в зв’язку з пери- та паранефритом створюється товстий каркас, спаяний із прилеглими тканинами й органами. Коли піонефроз є наслідком розвитку хронічного пієлонефриту, нирка зморщена. Однак в обох випадках загальними є гнійно-деструктивні процеси, ділянки склерозу та жирового переродження паренхіми нирки. Піонефроз може бути одно- або двостороннім, за характером відтоку сечі та гною – закритим і відкритим, або інтермітуючим, тобто з періодичним чергуванням закритого і відкритого.

Клінічна картина

Перебіг піонефрозу виражається двома клінічними формами: форма виражених клінічних проявів (очевидна, гостра) і латентна.
1. Форма виражених клінічних проявів характеризується:
- інфекційним синдромом з гострим перебігом, що проявляється високою температурою тіла та ознобом, важкою інтоксикацією;
- при обстеженні пальпується збільшена напружена болюча нирка.
Характерний інтенсивна біль у поперекової ділянці та животі, часто – з іррадіацією у пахвинну ділянку. З розвитком деструкції паренхіми та втрати функції біль має характер невиразного внаслідок втрати чутливих ниркових рецепторів.
2. Латентна форма зустрічається відносно часто. Загальний стан довгий час залишається задовільним, температура тіла частіше субфебрильна. Поступово з’являються ознаки гнійної інтоксикації, схуднення. Повільне прогресування патологічного процесу переривається періодами загострення.
Клінічні ознаки піонефрозу багато в чому залежать від прохідності сечових шляхів. Первинних захворювань, які призводять до піонефрозу, значна кількість, і прояви їх різноманітні, особливо щодо виникнення гнійно-деструктивних змін паренхіми. Аномалії нирки – торакальна, клубова, тазова, перехресна дистопія, та аномалії взаєморозташування (зрощення) – підково-, галетоподібна, L-, S-,
I-подібна нирка, – при запаленнях, порушеннях уродинаміки, каменеутворенні можуть клінічно на всіх етапах аж до піонефрозу проявлятись нетипово.

Діагностика

Вимагає вивчення анамнезу захворювання і життя.
Різноманітність захворювань і клінічних проявів, які призводять до піонефрозу, ускладнюють діагностику з виявлення первинного захворювання та визначення стадії запального процесу, тобто наявності піонефрозу.
Захворювання, що проявляються інфекційним синдромом, люмбалгією і збільшенням нирки при диференційній діагностиці піонефрозу потребують визначення:
- чи обумовлений інфекційний синдром (температура, інтоксикація та ін.) захворюванням нирки (нирок);
- топографії, анатомічного стану нирки, що обумовлює хворобу;
- наявності обструкції сечових шляхів;
- наявності в організмі інших вогнищ запалення, які могли бути джерелом запалення нирки. На етапі гнійно-деструктивного процесу в нирці та септичного стану можливі запалення в інших органах ниркового походження.
Загально-біологічні дослідження
а) Загальний аналіз крові з лейкоформулою (обов’язково на всіх етапах) виявляє лейкоцитоз, зміщення нейтрофільних форм вліво, анемію, прискорення ШОЕ;
б) Гемокультура (факультативно – при необхідності) позитивна з такою ж частотою, як при сепсисі; бактеріологічне дослідження сечі (обов’язкове при госпіталізації) має особливе діагностичне значення як за показником мікробного числа, так і за антибіотикограмою, мікробна флора сечі частіше грамнегативна;
в) Виявлення гною в сечі (загальний аналіз сечі або за методом Нечипоренка, кожні 7-10 днів або за показаннями) макро- чи мікроскопічно – один із частих і важливих доказів наявності патології нирки. Проте при обструктивному і при інтермітуючому піонефрозі у період обструкції піурія відсутня.
Інші дослідження показників гомеостазу потрібні в тому ж обсязі, як і при гострому пієлонефриті (див. N10), уросепсисі (див. N39.0).
Найбільш доступний метод обстеження анатомічного і функціонального стану нирок – рентгенологічний. Перед рентгендослідженням слід враховувати показники сумарної функції нирок, а також алергологічний анамнез хворого та виконання проби на переносимість рентгенконтрастної речовини.
При важкому стані хворого та гіперергії перевагу потрібно віддавати рентгенконтрастній речовині з групи неіонізованих (ультравіст, омніпак).

Рентгендослідження
1. Оглядова урографія (обов’язково при госпіталізації, одноразово): виявляє камені, коли вони є причиною піонефрозу, обструкції; збільшення розмірів нирки; наявність обвапнувань у проекції нирок, що можливе при туберкульозному піонефрозі.
2. Екскреторна урографія (при відсутності протипоказань – обов’язково, особливо при наявності інфекційного синдрому з люмбалгією): при піонефрозі після ін’єкції контрастної речовини хвора нирка часто не функціонує. Інколи виявляється значне зниження функції, розширення порожнин нирки і потоншення паренхіми. Екскреторна урографія потрібна також для з’ясування функції контрлатеральної нирки.
Проведення ретроградної уретеропієлографії допустиме лише у крайньому випадку, у зв’язку із небезпекою бактеріємічних ускладнень, викликаних підвищенням тиску в порожнинах нирки, що містять гній у момент ретроградного введення контрастної рідини).

Ехосканування
Суттєво допомагає у діагностиці піонефрозу (обов’язково в усіх лікувальних закладах, починаючи з ЦРЛ). Воно дозволяє виявити розширення ниркових порожнин, котрі вміщують рідину, – ознака наявності гною. Ехографія допомагає виявити камені, товщину паренхіми, стан навколониркового простору.
Використання інших методів діагностики залежить від первинного захворювання, а тому потрібно використовувати галузеві стандарти захворювань, які призвели до піонефрозу.

Загальні підходи до лікування піонефрозу

Радикальний метод лікування піонефрозу у зв’язку з деструкцією паренхіми – хірургічний, що потребує нефректомії. Через перинефрит видалити необхідно також змінену навколониркову клітковину.
У хворих із закритим піонефрозом при виражених ознаках інтоксикації показання до операції екстрені, оскільки катетеризація ниркових порожнин, заповнених гнійно-деструктивним вмістом, не є ефективною. У разі важкого загального стану хворих, де ризик радикальної операції (нефректомії) для життя високий, проводиться паліативна операція – нефротомія. Основне завдання операції – створити добре очищення гнійних порожнин через нефростому. При двосторонньому піонефрозі проводять двосторонню нефростомію. У цих випадках питання про вторинну нефректомію вирішують після очищення нирок від гною і вивчення залишкової функції обох нирок.
Консервативна медикаментозна терапія: етіотропна – антибактеріальна, патогенетична, проводиться з особливим акцентом впливу на макроорганізм хворого: дезінтоксикація, корекція гомеостазу, імунотерапія, симптоматична – конкретно до хворого. При уросепсисі хворий на піонефроз повинен бути під наглядом уролога і реаніматолога у відділенні інтенсивної терапії та реаніматології.

Загальні підходи до профілактики піонефрозу
- Вчасне виявлення і лікування хвороб, що можуть призводити до піонефрозу.
- Після нефректомії хворий повинен бути під диспансерним наглядом як однонирковий, з особливим акцентом на виявлення інфікованності та збереження функції єдиної нирки.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования